---
title: "Обзор терапевтических отношений в психиатрической практ"
tags:
  - детствосдвг
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ"
hub: "[[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]"
---

# Обзор терапевтических отношений в психиатрической практ


> **Раздел:** [[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Эндрю Скодол, доктор медициныДонна С. Бендер, доктор философии Редактор раздела:Мюррей Б. Стайн, MD, MPH Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Отношения между клиницистом и пациентом в психотерапии играют центральную роль в облегчении симптомов и стимулировании изменения характера [1]. Взаимоотношения с лечением могут стать потенциально мощным инструментом для улучшения здоровья пациента, поскольку они создают поддерживающую среду для исследования, а возникающие в этом контексте вопросы могут быть обработаны очень быстро и поучително. Кроме того, отношения лечения могут отражать проблемы в других отношениях, особенно в отношениях с другими авторитетами.

Эта тема описывает распространённые проблемы лечения, проблемы и возможности в терапевтических отношениях между клиницистом и пациентом. Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности описаны отдельно. Эпидемиология, клинические проявления, диагностика и лечение специфических расстройств личности также обсуждаются отдельно.

● (См.  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

● (См.  «Обзор расстройств личности».)

● (См.  «Расстройства личности: обзор фармакотерапии».)

● (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

● (См. «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Нарциссическое расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Шизотипическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Шизотипическое расстройство личности: психотерапия».)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

Установление терапевтических отношений — Когда человек решает пройти лечение психического здоровья, начинается сотрудничество с лечащим специалистом. Несколько компонентов отношений могут повлиять на результат лечения:

●Как устанавливаются и развиваются отношения

●Как пациент переживает, реагирует и использует отношения

●Как клиницист взаимодействует и управляет отношениями

Большинство людей обращаются за помощью из-за трудностей с функционированием, часто из-за самовосприятия и межличностных ситуаций. Характерные трудности, вероятно, проявятся и в отношениях лечения, и это создаёт контекст, в котором пациенты могут понять, как определённые мышления, поведенческие и эмоциональные модели могут им не пользоваться. Терапевтические отношения предоставляют возможность для новых межличностных впечатлений с клиницистом, который стремится быть полезным и служить интересам пациента. Для некоторых пациентов лечение психического здоровья предоставляет относительно редкую возможность поговорить с человеком, который внимательно слушает и искренне интересуется ими.

Клиницисты должны понимать, что у многих пациентов возникают трудности, которые усложняют участие в терапевтической работе. Терпение и навыки клинициста будут необходимы для значимого взаимодействия с этими пациентами.

Полезный компонент психоаналитического определения терапевтических отношений предполагает, что существует «раскол» в «эго» пациента, что позволяет терапевту работать с более здоровыми аспектами пациента против резистентности и патологии [2]. Это определение признаёт, что существуют патологические аспекты функционирования личности пациента, которые могут мешать попыткам врача помочь, а также более адаптивные аспекты характера пациента, которые могут быть доступны для проведения лечения.

Терапевтический альянс — Важным компонентом терапевтических отношений между пациентом и терапевтом является терапевтический или рабочий альянс, концепция, возникшая в психоаналитической теории, которая была внедрена и измерена в исследованиях, изучающих связь между альянсом и исходами пациентов. Модель терапевтического альянса выделяет три взаимозависимых компонента терапевтического альянса: связь, задачи и цели. Связь — это качество отношений, формируемых в диаде лечения, которые определяют, готов ли пациент справиться с задачами, присущими работе над целями конкретного подхода к лечению [3,4].

С относительно здоровым пациентом создать союз может быть несложно. Установление терапевтического альянса с более расстроенными пациентами может быть одной из основных целей лечения. В процессе развития альянса могут проходить разные этапы по мере прохождения лечения. В долгосрочной психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности наблюдались стадии развития альянса [5] (см  . «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности»):

●Договорное (поведенческое) — первоначальное соглашение между пациентом и терапевтом о целях лечения и о ролях каждого из них в их достижении.

●Реляционные (аффективные/эмпатичные) — акцент на развитии отношений, в которых пациент воспринимает терапевта как заботливого, понимающего, искреннего и симпатичного.

●Рабочая (когнитивная/мотивационная) — пациент присоединяется к терапевту в качестве надёжного соавтора, помогая пациенту лучше понять себя.

Может потребоваться длительный первоначальный период построения альянса с сильно нарушенным пациентом, чтобы достичь момента, когда работа, ведущая к существенным и устойчивым изменениям личности. Появляются исследования, показывающие, что пренебрежение терапевтическими отношениями и/или отсутствие совместного вовлечения пациентов может привести не только к неоптимальному опыту лечения [6-8], но иногда и привести к значительному вреду [9]. (См. раздел «Релевантность разных парадигм лечения » ниже.)

ПРОБЛЕМЫ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ —

Исследования показывают, что нерешённые проблемы в терапевтических отношениях могут привести к преждевременному прекращению лечения пациентом [10,11]. «Растяжения» — это проблемы в отношениях, которые могут подрывать эффективность лечения; «Разрывы» — это серьёзные нарушения, которые угрожают самой непрерывности лечения. Умелое обращение разрывы могут укреплять отношения между терапевтом и пациентом; Появление эпизодов восстановления разрыва во время лечения связано с улучшением результатов лечения [11-13].

Штаммы — Штаммы в отношениях между врачом и пациентом неизбежны и возникают чаще, чем это кажется клиницистам [14]. Одно исследование показало, что пациенты часто не выражали негативных мыслей и чувств по отношению к своему терапевту. Даже опытные терапевты знали о невыраженном негативном материале лишь в 45 процентах случаев [15]. Осведомлённость терапевта о негативных чувствах пациентов к ним также может создавать проблемы, если терапевт становится оборонительным, негативным или более жёстким в применении методов лечения, вместо того чтобы быть открытым и гибким в ответе [11].

Разрывы — Клиницисты должны быть внимательны к разрывам и считать, что такие события могут быть отличной возможностью вовлечь пациента в совместные усилия по наблюдению и изучению себя [16]. Описаны два подтипа разрывов в терапевтических отношениях: абстиненция и конфронтация [14].

●Синдром отмены может быть едва заметным. Пациент может скрывать важную информацию из-за недоверия или страха почувствовать себя униженным. Они могут интеллектуализировать (например, чрезмерно говорить о других людях) или неоднократно менять тему. Поведение отмены может чаще встречаться у пациентов, чрезмерно послушных, например, у людей с зависимыми или обсессивно-компульсивными чертами личности или расстройствами, либо у тех, кто испытывает дискомфорт в межличностных отношениях, например, у тех, у кого есть избегающие черты личности или расстройство. Пациенты, испытывающие чрезмерный стыд, например с пограничным расстройством личности, могут скрывать информацию из страха быть осужденными терапевтом.

●Конфликты — это более явные проявления проблем в отношениях; Они включают прямые жалобы на различные аспекты терапии или критику терапевта. Некоторые столкновения могут быть драматичными, например, пациент, который в ярости уходит из сессии или оставляет злое сообщение на автоответчике терапевта. Разрывы конфронтации чаще встречаются при лечении пациентов с тяжёлыми межличностными нарушениями, таких как люди с пограничными, нарциссическими или параноидальными чертами личности или расстройствами.

РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Конфиденциальность — Всем пациентам должна быть обеспечена конфиденциальность в психотерапии, однако могут существовать юридические или клинические ограничения её защиты, о которых пациента следует информировать с самого начала лечения. Примеры включают:

●Во многих юрисдикциях терапевты требуют, чтобы терапевты предупреждали других, когда пациент угрожает причинить вред кому-то, и сообщали о случаях жестокого обращения с детьми.

●Если пациент говорит терапевту, что у него суицидальные мысли, терапевт может быть обязан привлечь членов семьи или полицию для госпитализации пациента и, несомненно, предоставит информацию о его истории и лечении персоналу отделения неотложной помощи или больницы.

●Страховые компании могут требовать от клиницистов предоставления информации о симптомах и диагнозе пациента для одобрения или оплаты его лечения.

Любая из этих ситуаций может привести к разрыву отношений между врачом и пациентом. Клиницист должен учитывать эту возможность и стремиться к взаимоприемлемому пониманию значения события.

Установление оплаты — В частной практике индивидуального терапевта, особенно когда пациент напрямую оплачивает терапию, терапевтическая ситуация представляет собой транзакцию между терапевтом и пациентом. Врач обычно взимает плату за время. Стоимость должна обсуждаться при первом визите и согласована. Также следует обсудить сроки оплаты счетов и ожидаемую дату оплаты. Терапевт может уменьшить свои гонорары в зависимости от финансового положения пациента, но не должен завышать обычную сумму, поскольку пациент может заплатить больше. Если гонорары не оплачиваются вовремя, неуплата и её значимость должны быть подняты терапевтом и обсуждены. Если пациент не может оплатить лечение, прекращение лечения с направлением к доступному источнику лечения, вероятно, будет лучшим вариантом, чем позволить пациенту стать финансово задолжающим терапевту.

Для пациентов, использующих медицинскую страховку и/или проходящих лечение в клинике или больнице, ситуация может быть несколько сложнее из-за политик сторонних страховщиков и организации поставщика. Следует объяснить политику оплаты организации и определить страховку или личные ресурсы пациента.

Пациенты часто рассматривают стоимость и деловую часть терапии через призму своих личностей. Пациент с нарциссическими наклонностями может обесценить терапевта, у которого нет гонорара, соответствующей его завышенному образу себя. Некоторые пациенты могут ощущать необходимость оплаты лечения как признак безразличия терапевта, в то время как другие готовы платить любую сумму, доступную или нет, чтобы сохранить отношения. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может считать, что оплата гонорара — это достаточное доказательство активного участия в лечении, и не испытывать необходимости исследовать или понимать болезненные эмоции.

Необходимо установить политику в отношении пропущенных пациентом визитов. Вопросы включают:

●При каких обстоятельствах с пациента будет взиматься плата за пропущенный визит?

●Насколько заранее нужно предупредить пациента при отмене визита?

●Будет ли предложена повторная сессия, если визит отменён или пропущен?

Личные раскрытия — терапевты сильно различаются по степени готовности раскрывать личную информацию своим пациентам. Некоторые терапевты предпочитают не отвечать на вопросы о своей личной жизни, в то время как другие занимаются самораскрытием, словно с другом или коллегой. Для большинства пациентов ни одна из крайностей не является идеальной [17,18]. Для некоторых пациентов отказ отвечать на личные вопросы может восприниматься как жёсткий и сдержанный и отталкивающий пациента. В то же время чрезмерная откровенность может угрожать и вызывать у пациента сильный страх или тревогу по поводу границ терапевта и способности создать безопасную среду. Разумно отвечать на вопросы, относящиеся к лечению пациента, такие как подготовка терапевта и характер предоставляемого лечения. Обычно терапевту не оправдано раскрывать пациентам личные детали своей жизни, такие как:

●Семейный состав терапевта

●Условия проживания

●Доходы

Между этими двумя крайностями существует множество вариантов, которые могут варьироваться как в зависимости от пациента, так и от терапевта. Хорошо обученный терапевт с разумным уровнем самопонимания в идеале тщательно рассмотрит причины интереса пациента к получению информации о личной жизни терапевта и будет иметь конкретную причину раскрытия информации, которая отвечает интересам пациента.

Подарки — Подарки — это распространённый способ выразить благодарность другому человеку, который помог. Пациенты часто хотят дарить подарки своим терапевтам. Некоторые терапевты воздерживаются от приема подарков, настаивая, что FEОплата — достаточная награда за их время и усилия. Некоторые пациенты могут воспринимать эту реакцию как отказ, но это можно и нужно решать. Другие терапевты принимают разумные дары от пациента, когда тот приходит к выводу, что для пациента терапевтически важно выражать себя таким образом и чтобы этот дар был принят. Как и в случае с раскрытиями, важно попытаться понять значение дарения подарков конкретному пациенту и попытаться донести до него это тоже.

Пересечение границ и нарушения — Психотерапевтическое лечение имеет конкретные правила, регулирующие надлежащее поведение терапевтов и пациентов. Эти правила, часто называемые «границами», необходимы для того, чтобы пациент чувствовал себя в безопасности в очень интимной обстановке и защищал как пациента, так и терапевта от эксплуатации. Например, терапевтическая операция обычно происходит в контролируемой среде, имеет определённое время и продолжительность, и включает обсуждение проблем пациентов. Эти факторы называют «рамками» лечения [19].

Некоторые ритуалы, например, пожимать ли пациенту руку или нет, различаются в зависимости от терапевта, но могут быть уместны, если они входят в стандартную практику терапевта. Другие практики, такие как приведённые ниже, могут отличаться в зависимости от конкретного терапевта или политики организации, но могут быть полезны для некоторых пациентов при осторожном и вдумчивом подходе.

●Принятие текстовых сообщений

●Отвечаю на звонки по выходным

●Предложение салфетки пациенту, который плакал

●Помощь пожилому пациенту надеть пальто

Иногда возникает необходимость значительно отклоняться от стандартной практики терапевта. Например, пациент застрял в снежной буре без доступа к транспорту и нуждается в машине терапевта.

Эти переходы называются «переходами границы», потому что они явно отличаются от стандартной процедуры, но могут не мешать лечению, поскольку они необходимы, имеют чёткую цель или обоснование и понятны как терапевту, так и пациенту. Переходы границ в идеале основаны на здравом клиническом суждении, обсуждаются после этого между пациентом и терапевтом и документируются в записях терапевта [20]. В современном цифровом мире клиницистам также следует быть бдительными, соблюдая границы в условиях распространения информации в интернете и избегать таких действий, как поиск пациента в интернете, если нет веских клинических причин и пациент этого не осознаёт.

Нарушения границ — это более вопиющие отклонения от протокола. В качестве примеров:

●Терапевт неуместно обнимает пациентку или позволяет ей сесть к себе на колени

●Терапевт принимает пациента вне процедуры на ужин

Эти нарушения редко, если вообще когда-либо, оправданы и, несомненно, наносят серьёзный ущерб отношениям, лечению и самому пациенту. Нарушения границ по определению являются эксплуатацией пациента и служат для удовлетворения потребностей терапевта. Любое сексуальное взаимодействие с пациентом является необоснованным нарушением границ, которое может привести к иску о врачебной ошибке и утрате профессиональной лицензии. Исследование 275 специалистов по психическому здоровью изучало склонности к нарушению границ и связанные с ними предикторы их вероятности. Склонность мужчин-лечащих к нарушению границ предсказывалась грандиозным и уязвимым нарциссизмом, чертами эгоистичности и низким уровнем эмпатии. Значимыми факторами для женщин-профессионалов были импульсивность, детские трудности, склонность к самоотверженности и уязвимый нарциссизм. Важно осознавать эти тенденции как у себя, так и в ситуациях с учениками и коллегами [21].

ЗНАЧЕНИЕ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ ПАРАДИГМАМИ ЛЕЧЕНИЯ —

Независимо от того, какой метод лечения использует терапевт, внимание к терапевтическим отношениям крайне важно. Терапевт должен внимательно следить за своими мыслями и чувствами, поскольку взаимодействие с трудными пациентами часто может быть провокационным и вызывать реакции, которые необходимо тщательно контролировать. Хотя в психоаналитической и психодинамической традиции это называется «контртрансфером», мониторинг и понимание собственных мыслей и чувств по отношению к пациенту применимы во всех методах лечения [22]. Реакции клинициста на пациента, как показано, влияют на качество терапевтического альянса [23].

Подход к лечению и методика должны быть гибкими, чтобы вмешательства могли соответствовать индивидуальному стилю пациента. В противном случае отношения могут оказаться под угрозой, и пациент не получит пользы или может полностью отказаться от лечения. Например, исследование 78 пациентов с пограничным расстройством личности показало, что взаимодействие между отношениями и терапевтическими методами влияет на ход и исход пациентов [24]. (См.  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

Психодинамическая/психоаналитическая психотерапия — В каждом анализе или психодинамической психотерапии встречается смесь поддерживающих и экспрессивных (интерпретативных) элементов [25]. Экспрессивный, ориентированный на прозрение способ помощи пациентам в выявлении бессознательных конфликтов, мыслей или аффектов через интерпретацию или конфронтацию иногда может быть уместен, тогда как более поддерживающий подход, укрепляющий защиту и способности пациента к преодолению совладания, предпочтительнее в других ситуациях. (См.  разделы «Обзор психотерапии», раздел «Психодинамическая психотерапия » и  «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия».)

Рекомендуется использовать гибкость при корректировке между поддерживающими и интерпретативными вмешательствами в зависимости от динамики конкретного пациента в конкретный момент времени, учитывая его возможности и уязвимости. Интерпретация переноса, долгое время считавшаяся сердцем психоаналитического подхода, может быть контрпродуктивной для более нарушенных пациентов, особенно с пограничными и нарциссическими наклонностями, особенно на начальной стадии лечения [26,27].

Может быть сложно сосредоточиться на более ориентированных на проницательное понимание вмешательства с пациентом с пограничными нарушениями, пока ему не помогут достичь безопасных и стабильных отношений. Пациент с тяжёлыми нарциссическими нарушениями также может долгое время не принимать интерпретации аналитика своих бессознательных мотивов, поэтому поддерживающая эмпатическая коммуникация может быть более эффективным способом построения отношений, помогая пациенту чувствовать себя услышанным и понятым. Некоторые пациенты с навязчивостью, наоборот, могут получить выгоду на ранних этапах лечения, интерпретируя конфликты, лежащие в основе симптомов. Клиническое исследование 100 амбулаторных пациентов, обращающихся за психотерапією по поводу депрессии, тревожности и расстройств личности, показало, что терапевтический альянс, измеренный на 7-й неделе, был существенно связан с психологическим, социальным и межличностным функционированием пациентов на трехлетнем появлении [28].

Когнитивно-поведенческие терапии — Большинство когнитивных, поведенческих и когнитивно-поведенческих терапий основаны на установлении продуктивного сотрудничества терапевта и пациента с самого раннего этапа лечения, что включает выполнение конкретных действий, возможно, включая «домашнее задание». Готовность и способность пациентов конструктивно участвовать в этих действиях могут значительно различаться в зависимости от личности Стиль и тяжесть симптомов, таких как тревога и депрессия. Пациенты с более тяжёлой психопатологией личности, такими как пограничное расстройство или нарциссические расстройства иногда сложнее выполнять терапевтические задачи [29]. Для облегчения терапевтических отношений при работе с пациентами с расстройствами личности работа должна напрямую решать сотрудничество терапевт-пациент с чётко установленными границами и при необходимости сосредотачивать внимание в лечении на самих отношениях [29,30]. (См.  разделы «Обзор психотерапии», раздел «Когнитивные и поведенческие терапии » и  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

В качестве примера диалектическая поведенческая терапия (ДБТ) широко применяется для пациентов с сильным самоповреждением и пограничным расстройством личности. Хотя ДБТ — это мануализованное, структурированное лечение с определёнными задачами по обучению навыкам, терапевту необходимо исследовать возникающие проблемы лечения и сохранять значительную гибкость в рамках парадигмы для достижения и поддержания терапевтических отношений [31]. Часто встречаются случаи поведения пациентов, мешающих лечению — от пропущенных сеансов до множественных попыток суицида. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: психотерапия», раздел «Диалектическая поведенческая терапия».)

Несколько клинических исследований показали, что результаты когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) существенно связаны с силой лечебного альянса во время КПТ [32-34]. Например, исследование 224 взрослых пациентов с хронической депрессией, которые не полностью проходили лечение с помощью фармакотерапии, сравнивало расширение лечения с 16–20 сеансами когнитивно-поведенческой терапии с дополнением кратковременной поддерживающей терапии. Рабочий союз между пациентом и терапевтом был существенно связан с уменьшением тяжести симптомов в обеих группах. Связь была сильнее у пациентов, проходящих КПТ, по сравнению с кратковременной поддерживающей терапией [32].

Психофармакология — исследования показали, что терапевтический союз связан с результатами для пациентов как в фармакотерапии, так и в психотерапии. Исследование 225 пациентов с депрессией, проходящих межличностную психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, имипрамин или плацебо, показало, что качество терапевтического альянса существенно связано с исходом для всех групп лечения [35]. Два дополнительных исследования пациентов, принимавших либо антидепрессанты, либо плацебо, показали, что терапевтический альянс предсказывает ответ [36,37].

Эти результаты свидетельствуют о том, что врач, назначающий препараты, должен приложить все усилия, чтобы вовлекать пациента в качестве соавтора, который активно участвует в постановке целей, а также в наблюдении и оценке хода лечения [38]. Такое сотрудничество, как и другие терапевтические процессы, может зависеть от искажений в представлении пациента о враче. Пациенты с параноидальными наклонностями могут думать, что врач пытается их обмануть или взять под контроль их жизнь. Некоторые пациенты, склонные выражать свои эмоции через физические ощущения или жалобы, например, с пограничными или истерическими наклонностями, могут быть гиперчувствительны к возможным побочным эффектам (реальным или воображаемым). Они могут спорить с назначением лекаря относительно своей компетентности. Некоторые пациенты могут расстроиться, если врач решит, что медикаментозное лечение не оправдано, чувствуя себя обиженным, потому что считает, что их проблемы не воспринимаются всерьёз.

Психиатрические учреждения — стационарная психиатрическая помощь почти всегда включает команду из нескольких врачей и помощников, назначенных на одного пациента. Эта ситуация может стабилизироваться, поскольку предлагает более интенсивный уход, чем амбулаторная терапия, но также может привести к конфликтам, если проблемы не предвидены и не управляются. Например, стационарные пациенты с пограничным расстройством личности могут вызывать «расщепление» в отношениях с членами стационарной команды. Ментальный мир такого типа пациентов часто организован по чёрно-белым, хорошим и плохим полярностям. Через взаимодействие с разными сотрудниками этот внутренний мир можно перепроходить внешне, разделяя сотрудников на сотрудников. Пациент представляет одно самопредставление одному или нескольким членам команды и совершенно иное представление другому [39]. Одна группа сотрудников может считаться пациентом «хорошей», а другая — «плохой», хотя эти обозначения могут резко меняться в сознании пациента. Разделение может происходить между членами команды, когда они начинают соревноваться и работать в противоположных целях. Коммуникация и тесное сотрудничество между сотрудниками стационарной или дневной программы лечения крайне важны на каждом этапе этого лечения. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика», раздел «Межличностные трудности» и  «Сотрудничество между врачами, назначающими лекарства, и психотерапевтами в области психического здоровья».)

Стационарная или дневная команда также должна продуктивно сотрудничать с клиницистами, которые оказывают амбулаторное лечение пациенту. Госпитализация может означать значительный разрыв в амбулаторных терапевтических отношениях; однако разрыв не обязательно означает, что амбулаторное лечение было неэффективным и должно быть прекращено. Возможно, потребуется работа по восстановлению непрерывности лечебных отношений и координации стационарного лечения с амбулаторными врачами пациента. Исследование 3406 пациентов с расстройствами личности кластера B изучало связь между рабочим альянсом стационарной команды лечения и влиянием на депрессивные симптомы. Более сложные пограничные черты были существенно связаны с более низкими баллами рабочих альянсов. Однако улучшение командного альянса во всех методах лечения предсказало более низкие показатели депрессии при выписке, при этом пациенты чувствуют себя услышанными, связанными и разделяют цели с командой как важные факторы [21].

Дистанционно предоставляемая психотерапия — По мере того как по всему миру оказывается всё больше удалённой психиатрической помощи, необходимо уделять внимание другим факторам, связанным с различными методами терапии, популяциями пациентов и методами телетерапии, которые могут существенно влиять на терапевтический альянс и результаты лечения.

●Мета-анализ 295 независимых исследований, опубликованных в период с 1978 по 2017 год, включил более 30 000 пациентов, проходивших очную или интернет-психотерапию [40]. Была обнаружена умеренно сильная связь между терапевтическим союзом и результатом лечения при очной психотерапии. Похожие результаты наблюдались и для интернет-психотерапии. Результаты были согласованы между оценщиками (например, пациентом, терапевтом, наблюдателем), показателями альянса и результатов, подходами к лечению, характеристиками пациентов и странами. Несколько других мета-анализов сообщили о схожих результатах [41-43].

●Метаанализ 31 исследования, измеряющий связь терапевтического альянса и результатов телетерапии, выявил небольшую, но значимую связь, которая была слабее, чем ранее опубликованные исследования очного лечения и других онлайн-вмешательств [44].

●Мета-анализ 18 исследований, сравнивающих рейтинги терапевтического альянса как пациентами, так и терапевтами в видеоконференции, психотерапии и психотерапии лично, показал, что различий в терапевтическом альянсе между двумя способами оказания психотерапии не выявлено [45].

РЕЗЮМЕ
>
●**Терапевтические отношения** — Отношения между клиницистом и пациентом в психотерапии играют центральную роль в облегчении симптомов или стимулировании изменения характера. Терапевтический альянс является одним из самых надёжных предикторов исхода в психотерапии. Для построения продуктивных отношений необходимы навыки и такт клинициста. (См. раздел «Введение » выше.)

●**Установление терапевтических отношений** – Установление терапевтических отношений в любой парадигме лечения требует эмпатии и признания взгляда пациента на лечение и взаимосвязь с лечением. (См. выше разделы «Терапевтические отношения » и «Релевантность во всех парадигмах лечения» .)

● **Проблемы в терапевтических отношениях** – Клиницисты должны быть готовы вносить корректировки в подход к пациентам, чтобы избежать или устранить различные напряжённости или разрывы в альянсе, которые могут возникнуть. (См. выше раздел «Проблемы в терапевтических отношениях».)

Нерешённые проблемы в терапевтических отношениях могут привести к преждевременному прекращению лечения пациентом. «Растяжения» — это проблемы в отношениях, которые могут подрывать эффективность лечения; «Разрывы» — это серьёзные нарушения, которые угрожают самой непрерывности лечения. Умелое лечение разрывов может укрепить отношения между терапевтом и пациентом; Появление эпизодов восстановления разрыва во время лечения связано с улучшением результатов лечения. (См. выше раздел «Проблемы в терапевтических отношениях ».)

Несколько распространённых проблем, которые могут напрягать терапевтические отношения, но также предоставляющие возможность терапевту и пациенту наблюдать и изучать межличностные отношения пациента, включают конфиденциальность, установление оплаты, личное раскрытие информации и подарки. (См. раздел «Распространённые проблемы лечения » выше.)

●**Актуальность между различными парадигмами лечения** – Независимо от того, какую парадигму лечения использует терапевт, внимание к терапевтическим отношениям крайне важно. Терапевт должен внимательно следить за своими мыслями и чувствами, поскольку взаимодействие с трудными пациентами часто может быть провокационным и вызывать реакции, которые необходимо тщательно контролировать. Хотя в психоаналитической и психодинамической традиции это называется «контртрансфером», мониторинг и понимание собственных мыслей и чувств по отношению к пациенту применимы во всех методах лечения. (См. выше раздел «Релевантность разных парадигм лечения ».)

# ССЫЛКИ

* Орлинский DA, Grawe K, Parks BK. Процесс и результат в психотерапии: Noch einmal. В: Справочник по психотерапии и изменению поведения, 4-е изд., Бергин А.Е., Гарфилд С.Л. (ред.), Wiley, Нью-Йорк, 1994. стр. 270.
* Gutheil TG, Havens LL. Терапевтический альянс: современные значения и путаницы. Int Rev Psychoanal, 1979; 6:467.
* Бордин ЭС. Обобщимость психоаналитической концепции рабочего альянса. Психотерапия: теория, исследования и практика, 1979; 16:252.
* Аллен М.Л., Кук Б.Л., Карсон Н. и др. Терапевтический альянс пациент-поставщик способствует активации пациентов в общественных клиниках психического здоровья. Adm Policy Ment Health 2015.
* Гандерсон, младший судья. Психодинамическая психотерапия при пограничном расстройстве личности. В: Психотерапия расстройств личности, Гундерсон Дж.Г., Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2000. стр. 33.
* Дженсон К., Келли Дж.М. Терапевтические отношения в психологических и физических методах лечения, а также их плацебо-контроль. «Психическое сознание» 2016; 3:132.
* Klingaman EA, Medoff DR, Park SG и др. Удовлетворенность потребителей психиатрическими услугами: роль совместного принятия решений и терапевтических отношений. Психиатр Реабилитация J 2015; 38:242.
* Бабл А, Бергер Т, Гомес Пенедо Дж.М. и др. Разбор влияния разрывов и разрешения между пациентами и внутри пациентов на терапевтический альянс и тяжесть симптомов. Психотерапия (Chic) 2022; 59:567.
* Голдсмит Л.П., Льюис С.В., Данн Г., Бенталл Р.П. Психологическое лечение раннего психоза может быть как полезным, так и вредным, в зависимости от терапевтического альянса: инструментального анализа переменных. Psychol Med 2015; 45:2365.
* Самстаг Л.В., Батчелдер С., Муран Дж.С. и др. Прогнозирование неудачи лечения на основе межличностных переменных во время сессии. J Psychother Pract Res 1998; 5:126.
* Сафран JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Устранение разрывов альянса. Психотерапия (Chic) 2011; 48:80.
* Страус Дж.Л., Хейс А.М., Джонсон С.Л. и др. Ранний альянс, разрывы альянса и изменение симптомов в нерандомизированном исследовании когнитивной терапии для избегающих и обсессивно-компульсивных расстройств личности. J Consult Clin Psychol 2006; 74:337.
* Юбэнкс К.Ф., Бёркелл Л.А., Голдфрид М.Р. Клинические консенсусные стратегии по восстановлению разрывов в Терапевтическом Альянсе. J Psychother Integr 2018; 28:60.
* Сафран JD, Muran JC. Переговоры с Терапевтическим альянсом, Гилфорд, Нью-Йорк, 2000.
* Хилл С.Э., Томпсон Б.Дж., Когар М.С. и др. Под поверхностью долгосрочной терапии: терапевт и клиент рассказывают о своих и друг друге скрытых процессах. J Couns Psychol 1993; 40:278.
* Рабочий альянс: теория, исследования и практика, Хорват А.О., Гринберг Л.С. (ред.), Wiley, Нью-Йорк, 1994.
* Пинто-Коэльо KG, Хилл С, Кивлиган DM. Самораскрытие терапевта в психодинамической психотерапии: исследование с использованием смешанных методов. Психологические советы, 2016; 29:29.
* Панайотиду К., Зервас И. [Самораскрытие терапевта в когнитивно-поведенческой терапии]. Психиатрики, 2014; 25:270.
* Gutheil TG, Gabbard GO. Концепция границ в клинической практике: теоретические и управляющие рисками измерения. Am J Psychiatry 1993; 150:188.
* Гутхейл TG. Проблемы с границами. В: Основы расстройств личности, Олдхэм Дж.О., Скодол А.Е., Бендер Д.С. (ред.), Американское психиатрическое издательство, Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 309.
* Нур Н., Руфино К.А., Патрикин М.А. и др. Влияние дисфункции личности на междисциплинарный коллектив лечения в стационарной психиатрической популяции. Личный дисорд 2023; 14:216.
* Габбард ВПЕРЁД. Обзор контрпереноса: теория и техника. В: Вопросы контрпереноса в психиатрическом лечении, Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1999. стр. 1.
* Machado Dde B, Teche SP, Lapolli C и др. Контртрансфер и терапевтический альянс на ранней стадии психодинамической психотерапии взрослых. Trends Psychiatry Psychother 2015; 37:133.
* Спинховен П, Гизен-Блу Дж, ван Дейк Р и др. Терапевтический альянс в терапии, ориентированной на схему, и психотерапии, ориентированной на перенос для пограничного расстройства личности. J Consult Clin Psychol 2007; 75:104.
* Габбард ВПЕРЁД. Психодинамическая психиатрия в клинической практике, 4-е изд., American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2005.
* Винникотт Д.У. Процессы созревания и облегчающая среду, Hogarth Press, Лондон, 1965.
* Кохут Х. Как анализ лечит?, University of Chicago Press, Чикаго, Иллинойс, 1984.
* Херсоуг А.Г., Хёгленд П., Габбард Г.О., Лоренцен С. Совокупный предиктивный эффект характеристик пациента и альянса на долгосрочное динамическое и межличностное функционирование после динамической психотерапии. Клин Психол Психотер 2013; 20:297.
* Тайрер П, Дэвидсон К. Когнитивная терапия расстройств личности. В: Психотерапия расстройств личности, Гундерсон Дж.Г., Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Press, Вашингтон, округ Колумбия, 2000. стр. 131.
* Рубель Я.А., Зильча-Мано С., Фейлс-Клаус В., Лутц В. Влияние разрывов альянса в амбулаторных КПТ: внутри и между пациентскими ассоциациями. J Consult Clin Psychol 2018; 86:354.
* Linehan MM. Когнитивно-поведенческое лечение пограничного расстройства личности, Гилфорд, Нью-Йорк, 1993.
* Arnow BA, Steidtmann D, Blasey C и др. Связь между терапевтическим альянсом и результатом лечения в двух различных психотерапии хронической депрессии. J Consult Clin Psychol 2013; 81:627.
* Стайлз-Шилдс С, Туиз С, Хэй П. и др. Терапевтический альянс в двух методах лечения взрослых с тяжёлой и длительной анорексией нервной. Int J Eat Disord 2013; 46:783.
* Cummings CM, Caporino NE, Settipani CA и др. Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии для тревожной молодежи. J Consult Clin Psychol 2013; 81:859.
* Крупник Дж.Л., Соцкий С.М., Симменс С., и др. Роль терапевтического альянса в результатах психотерапии и фармакотерапии: результаты совместной исследовательской программы Национального института психического здоровья по лечению депрессии. J Consult Clin Psychol 1996; 64:532.
* Лойхтер АФ, Хантер А.М., Тарттер М., Кук Айова. Роль приема таблеток, ожидания и терапевтического альянса в ответе плацебо в клинических испытаниях при тяжелой депрессии. Br J Psychiatry 2014; 205:443.
* Zilcha-Mano S, Roose SP, Barber JP, Rutherford BR. Терапевтический альянс в лечении антидепрессантами: причина или следствие симптоматических уровней? Psychother Psychosom 2015; 84:177.
* Гутхейл TG. Психология психофармакологии. Булл Меннингер, Клин, 1982; 46:321.
* Габбард ВПЕРЁД. Разделение в больнице. Am J Psychiatry 1989; 146:444.
* Флюккигер С, Дель Ре АК, Вампольд БЕ, Хорват АО. Альянс в психотерапии взрослых: метааналитический синтез. Психотерапия (Chic) 2018; 55:316.
* Мартин Д.Дж., Гарске Дж.П., Дэвис М.К. Связь терапевтического альянса с результатом и другими переменными: метааналитический обзор. J Consult Clin Psychol 2000; 68:438./a>
* Хорват AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance в индивидуальной психотерапии. Психотерапия (Chic) 2011; 48:9.
* Del Re AC, Flückiger C, Хорват AO, Wampold BE. Изучение эффектов терапевта в отношениях альянс-результат: многоуровневый метаанализ. J Consult Clin Psychol 2021; 89:371.
* Aafjes-van Doorn K, Spina DS, Horne SJ, Békés V. Связь между качеством терапевтического альянса и результатами лечения в телетерапии: систематический обзор и мета-анализ. Clin Psychol Rev. 2024; 110:102430.
* Seuling PD, Fendel JC, Spille L и др. Терапевтический альянс в видеоконференционной психотерапии по сравнению с психотерапией лично: систематический обзор и мета-анализ. J Telemed Telecare 2024; 30:1521.Тема 14764 Версия 13.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Overview of the therapeutic relationship in psychiatric practice
Authors:Andrew Skodol, MDDonna S Bender, PhD Section Editor:Murray B Stein, MD, MPH Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The relationship between a clinician and a patient in psychotherapy plays a central role in alleviating symptoms and fostering character change [1]. The treatment relationship can be a potentially powerful vehicle for patient improvement, as it can provide a supportive environment for exploration, and because issues that come up in this context can be processed in a very immediate and instructive way. In addition, the treatment relationship can reflect issues in other relationships, especially relationships with other authority figures.

This topic describes common treatment issues, problems, and opportunities in the clinician-patient therapeutic relationship. Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders are described separately. The epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and treatment of specific personality disorders are also discussed separately.

●(See  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

●(See  "Overview of personality disorders".)

●(See  "Personality disorders: Overview of pharmacotherapy".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Psychotherapy".)

THERAPEUTIC RELATIONSHIP

Establishing a therapeutic relationship — Whenever an individual decides to undertake mental health treatment of any sort, a relationship is begun with the treating clinician. Several components of the relationship can influence the outcome of treatment:

●How the relationship is established and evolves

●How the patient experiences, reacts to and uses the relationship

●How the clinician engages in and manages the relationship

Most people seek help because they are having difficulties functioning, often with self-perception and interpersonal situations. Characteristic difficulties will likely manifest in the treatment relationship as well, and this provides a context in which the patients can learn how certain thought, behavioral, and emotional patterns may not be serving them well. The therapeutic relationship offers an opportunity for new interpersonal experiences with a clinician invested in being helpful and serving the patient’s best interests. For some patients, mental health treatment provides a relatively rare opportunity to speak with someone who listens attentively and takes a genuine interest in them.

Clinicians need to be aware that many patients have difficulties that make it more challenging to engage in therapeutic work. The clinician’s patience and skill will be necessary to engage these patients in a meaningful way.

A helpful component of the psychoanalytic definition of a therapeutic relationship suggests that there is a “split” in the patient’s “ego,” which allows the therapist to work with the patient’s healthier aspects against resistance and pathology [2]. This definition acknowledges that there will be pathological parts of the patient’s personality functioning that may interfere with the clinician’s attempt to help, along with more adaptive aspects of the patient’s character that may be available for the work of the treatment.

Therapeutic alliance — An important component of the treatment relationship between patient and therapist is the therapeutic or working alliance, a concept originating in psychoanalytic theory that has been operationalized and measured in research examining the relationship between the alliance and patient outcomes. A model of the therapeutic alliance identifies three interdependent components of a therapeutic alliance: bond, tasks, and goals. The bond is the quality of the relationship formed in the treatment dyad that mediates whether the patient will address the tasks inherent in working toward the goals of a particular treatment approach [3,4].

Forming an alliance may not be difficult with a relatively healthy patient. Establishing a therapeutic alliance with more disturbed patients may be one of the primary goals of treatment. There may be different phases in the development of an alliance as treatment progresses. Stages in alliance development have been observed in long-term psychotherapy of patients with borderline personality disorder [5] (see  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders"):

●Contractual (behavioral) – An initial agreement between the patient and therapist on treatment goals and on each of their roles in achieving them.

●Relational (affective/empathic) – An emphasis on developing a relationship in which the patient experiences the therapist as caring, understanding, genuine, and likable.

●Working (cognitive/motivational) – The patient joins the therapist as a reliable collaborator to help the patient understand themselves.

A lengthy initial alliance-building period may be required with a significantly disturbed patient to reach a point at which work leading to substantive and enduring personality change can occur. Studies are emerging that demonstrate that neglecting the therapeutic relationship, and/or failing to collaboratively engage patients, can result not only in suboptimal treatment experiences [6-8], but at times result in significant harm [9]. (See 'Relevance across treatment paradigms' below.)

PROBLEMS IN THE THERAPEUTIC RELATIONSHIP —

Research findings suggest that unaddressed problems in the therapeutic relationship may lead to premature treatment termination by a patient [10,11]. “Strains” are problems in the relationship that can undermine treatment effectiveness; “ruptures” are severe disruptions that threaten treatment continuity itself. Skillfully addressing ruptures may strengthen the relationship between a therapist and patient; the occurrence of rupture-repair episodes during treatment has been associated with better treatment outcomes [11-13].

Strains — Strains in the clinician-patient relationship are inevitable and occur more frequently than is apparent to clinicians [14]. One study found that patients frequently did not express negative thoughts and feelings that they had about their therapists. Even experienced therapists were aware of unarticulated negative material only 45 percent of the time [15]. Therapist awareness of patients’ negative feelings towards them may also create problems if the therapist becomes defensive, negative, or more rigid in applying treatment techniques, rather than being open and flexible in response [11].

Ruptures — Clinicians should be alert to ruptures and adopt the attitude that these events may be excellent opportunities to engage a patient in a collaborative effort to observe and learn about themselves [16]. Two subtypes of ruptures in the therapeutic relationship have been described: withdrawal and confrontation [14].

●Withdrawal can be subtle. A patient may withhold important information because of lack of trust or for fear of feeling humiliated. They may intellectualize (eg, talking excessively about other people) or may repeatedly change the subject. Withdrawal behaviors may be more common in patients who are overly compliant, such as those with dependent or obsessive-compulsive personality traits or disorders, or those who are uncomfortable about interpersonal relations, such as those with avoidant personality traits or disorder. Patients who experience excessive shame, such as those with borderline personality disorder, may withhold information out of fear of being negatively judged by the therapist.

●Confrontations are more overt manifestations of relationship problems; they include direct complaints about various aspects of therapy or criticism of the therapist. Some confrontations may be dramatic, for example, a patient who storms out of session in a rage or leaves an angry message on a therapist’s answering machine. Confrontation ruptures are more likely to occur in the treatment of severely interpersonally impaired patients, such as those with borderline, narcissistic, or paranoid personality traits or disorders.

COMMON TREATMENT ISSUES

Confidentiality — All patients must be afforded confidentiality in psychotherapy, however, there may be legal or clinical limits to its protection that the patient should be informed of at the outset of treatment. Examples include:

●Many jurisdictions require that therapists warn others when a patient makes a specific threat to harm someone and report instances of child abuse.

●If a patient tells a therapist that they are suicidal, the therapist may be obligated to enlist the help of family members or the police in having the patient hospitalized and will undoubtedly provide information about the patient’s history and treatment to emergency room or hospital staff.

●Health insurers may require clinicians to provide information about the patient’s symptoms and diagnosis to authorize or pay for the patient’s treatment.

Any of these situations can result in a rupture in the clinician-patient relationship. The clinician should be mindful of this possibility and attempt to reach a mutually acceptable understanding of the meaning of the event.

Fee setting — In an individual therapist’s private practice, particularly when the patient directly pays for therapy, the therapeutic situation is a transaction between the therapist and patient. The treatment provider typically charges the patient for their time. Fees should be discussed at the first visit and agreed upon. The timing of bills and the expected payment date should also be discussed. A therapist may elect to reduce their fees, based on the patient’s financial circumstances, but should not inflate a usual fee because a patient can pay more. If fees are not paid on time, nonpayment and its significance should be brought up by the therapist and discussed. If nonpayment is due the patient’s inability to pay for treatment, termination of treatment with a referral to an affordable treatment source is likely to be a better option than allowing a patient to become financially indebted to the therapist.

For patients who use health insurance and/or are treated in a clinic or hospital setting, matters may be somewhat more complicated by the policies of third-party payers and the provider organization. The organization’s fee policies should be explained and the patient’s insurance or personal resources should be determined.

It is common for patients to view the fee and the business part of therapy through the lens of their personalities. A patient with narcissistic tendencies may devalue a therapist who does not have a fee commensurate with their inflated self-image. Some patients may experience the need to pay for treatment as an indication that the therapist is uncaring, while others may readily pay any amount, affordable or not, to assure the continuation of the relationship. An obsessive-compulsive patient may assume that paying their fee is sufficient evidence of active engagement in a treatment and not feel the need to pursue exploration or understanding of painful emotions.

A policy should be established regarding visits missed by a patient. Issues include:

●Under what circumstances would a patient be charged for a missed visit?

●How much advanced notice does a patient need to give for cancelling a visit?

●Will a make-up session be offered if a visit is cancelled or missed?

Personal disclosures — Therapists vary widely in the degree to which they are willing to disclose personal information to their patients. Some therapists choose not to answer any questions about their personal lives, while others engage in self-disclosure as if with a friend or colleague. For most patients, neither extreme is ideal [17,18]. For some patients, the refusal to answer personal questions may be viewed as rigid and withholding and drive a patient away. At the same time, being excessively revealing may be threatening and cause a patient intense fear or anxiety about the therapist’s boundaries and ability to establish a safe environment. It is reasonable to answer questions relevant to the patient’s seeking treatment, such as the therapist’s training and the nature of the treatment to be provided. It is usually not justified for the therapist to reveal personal details of their life to patients such as:

●The therapist’s family composition

●Living arrangements

●Income

Between these two extremes are many possibilities, which may vary depending on both the patient and the therapist. A well-trained therapist with a reasonable degree of self-understanding will ideally carefully consider the reasons for a patient’s interest in obtaining details about the therapist’s personal life and will have a specific rationale for disclosure that is within the patient’s interests.

Gifts — Gifts are a common way of expressing gratitude to another person who has helped. Patients frequently want to give gifts to their therapists. Some therapists refrain from taking gifts, insisting that the fee paid is sufficient reward for their time and effort. Some patients may perceive this response as a rejection, but this can and should be addressed. Other therapists accept reasonable gifts from a patient when they conclude that it is therapeutically important for the patient to express themselves in this manner and have the gift be received. As with disclosures, the important point is to try to understand the meaning of gift-giving for a particular patient and to attempt to have the patient understand it too.

Boundary crossings and violations — Psychotherapeutic treatment has specific rules guiding the appropriate behavior of therapists and of patients. These rules, often referred to as “boundaries,” are necessary for a patient to feel safe in a very intimate environment and to protect both the patient and the therapist from exploitation. As examples, the therapeutic transaction usually takes place in a controlled environment, has a set time and duration, and involves discussing patient problems. These factors have been referred to as the “frame” of the treatment [19].

Certain rituals, such as whether to shake hands with a patient or not, vary by therapist, but can be appropriate if part of the therapist’s standard practice. Other practices, such as those below, may differ by individual therapist or organizational policy, but may be helpful for certain patients if handled in a prudent and thoughtful fashion.

●Accepting text message communications

●Returning phone calls on weekends

●Offering a tissue to a patient who has been crying

●Helping an older adult patient put on a coat

There will be an occasional need to divert more extensively from the therapist’s standard practice. As an example, a patient is stranded in a snowstorm with no access to transportation and needs a ride in the therapist’s car.

These are called boundary “crossings” because they clearly deviate from standard procedure, but they may not be disruptive to treatment because they are necessary, have a clear purpose or rationale, and are understood by both the therapist and patient. Boundary crossings are ideally based on sound clinical judgment, are discussed afterward between a patient and a therapist, and are documented in the therapist’s records [20]. In today’s digital world, clinicians should also remain vigilant at maintaining boundaries in the face of information proliferation on the internet and avoid activities such as searching one’s patient online if there is no good clinical reason to do so and the patient is unaware.

Boundary “violations” are more egregious deviations from protocol. As examples:

●A therapist inappropriately hugs a patient or allows her to sit on his lap

●A therapist sees a patient outside of the treatment for dinner

These violations are rarely if ever justified and undoubtedly do great damage to the relationship, the treatment, and the patient themselves. Boundary violations are by definition exploitative of the patient and serve to gratify needs of the therapist. Sexual involvement of any kind with a patient is an unjustifiable boundary violation that can result in a malpractice suit and loss of professional licensure. A study of 275 mental health professionals investigated self-reported inclinations toward boundary violations and associated predictors of their likelihood. Male treaters’ boundary violation propensity was predicted by grandiose and vulnerable narcissism, self-centeredness traits, and low levels of empathy. Factors significant for female professionals were impulsivity, childhood adversity, self-sacrificing tendencies, and vulnerable narcissism. It is important to be cognizant of these tendencies in oneself and in situations with trainees and colleagues [21].

RELEVANCE ACROSS TREATMENT PARADIGMS —

No matter what treatment paradigm a therapist uses, attention to the therapeutic relationship is critical. The therapist must monitor their thoughts and feelings closely, because interactions with difficult patients may often be provocative, inducing reactions that must be carefully managed. Although referred to as “countertransference” in the psychoanalytic/psychodynamic tradition, monitoring and understanding one’s own thoughts and feelings about a patient is applicable across all treatments [22]. Clinician reactions to the patient have been shown to impact the quality of the therapeutic alliance [23].

Treatment approach and technique must be flexible so that interventions can be made appropriate to the individual patient’s style. The relationship may otherwise be jeopardized and the patient will not benefit or may leave treatment altogether. As an example, a study of 78 patients with borderline personality disorder found that an interaction between the relationship and therapeutic techniques influenced patients’ course and outcome [24]. (See  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

Psychodynamic/psychoanalytic psychotherapy — A mixture of supportive and expressive (interpretive) elements occurs in every analysis or psychodynamic psychotherapy [25]. The expressive, insight-oriented mode of assisting patients in uncovering unconscious conflicts, thoughts, or affects through interpretation or confrontation may be appropriate at times, whereas a more supportive approach of bolstering the patient’s defenses and coping abilities is preferable in other circumstances. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Psychodynamic psychotherapy' and  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy".)

Flexibility is recommended in adjusting between supportive and interpretive interventions according to the dynamics of a particular patient at a particular time given the patient’s capacities and vulnerabilities. Interpretation of transference, long considered the heart of the psychoanalytic approach, can be counterproductive with more disturbed patients, most notably those with borderline and narcissistic tendencies, particularly in the initial phase of treatment [26,27].

It may be difficult to focus on more insight-oriented interventions with a patient with borderline impairments until that patient is assisted in achieving a safe, more stable relationship. The severely narcissistically impaired patient may similarly not be able to accept the analyst’s interpretations of their unconscious motivations for quite some time, so that supportive, empathic communications may be more effective interventions in building a relationship by helping the patient feel heard and understood. Some obsessional patients may, conversely, benefit earlier in treatment by interpretations of the conflicts that may underlie the symptoms. A clinical trial of 100 outpatients seeking psychotherapy for depression, anxiety, and personality disorders found that the therapeutic alliance measured at week 7 was significantly associated with patients’ psychological, social, and interpersonal functioning at three-year follow-up [28].

Cognitive-behavioral therapies — Most cognitive, behavioral, and cognitive-behavioral therapies are predicated on establishing a productive therapist-patient collaboration from very early in the treatment, which involves the patient’s undertaking specific activities, perhaps including “homework.” Patients’ willingness and ability to participate constructively in these activities can vary significantly, depending upon personality style and severity of symptoms such as anxiety and depression. Patients with more severe personality psychopathology, such as borderline or narcissistic disturbances, are sometimes more difficult to engage in the therapeutic tasks [29]. To facilitate the therapeutic relationship when working with patients with personality disorders, work needs to directly address therapist-patient collaboration with clearly set boundaries, and to focus attention in treatment on the relationship itself when appropriate [29,30]. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Cognitive and behavioral therapies' and  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

As an example, dialectical behavior therapy (DBT) is commonly employed for highly self-harming patients with borderline personality disorder. Although DBT is a manualized, structured treatment with particular skills training tasks, the therapist needs to explore problems that arise in treatment and maintain a great deal of flexibility within the paradigm to achieve and maintain a therapeutic relationship [31]. There may be frequent occurrences of patient behaviors interfering with treatment, ranging from missed sessions to multiple suicide attempts. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Dialectical behavior therapy'.)

Several clinical trials have found outcomes of cognitive-behavior therapy (CBT) to be significantly associated with the strength of the treatment alliance during CBT [32-34]. As an example, a trial of 224 adult patients with chronic depression who did not fully remit with pharmacotherapy compared treatment augmentation with 16 to 20 sessions of cognitive-behavior therapy to augmentation with brief supportive therapy. The working alliance between patient and therapist was significantly associated with the reduction of symptom severity in both groups. The association was stronger in patients treated with CBT compared with brief supportive therapy [32].

Psychopharmacology — Research has found the therapeutic alliance to be associated with patient outcomes in pharmacotherapy as well as in psychotherapy. A study of 225 patients with depression treated with interpersonal psychotherapy, cognitive-behavioral therapy, imipramine, or placebo found that the quality of the therapeutic alliance was significantly related to patient outcome for all treatment groups [35]. Two additional studies of patients who took either antidepressants or placebo showed that therapeutic alliance predicted response [36,37].

These findings suggest that the prescribing clinician should make every effort to involve the patient as a collaborator who engages actively in goal-setting as well as observing and evaluating the course of treatment [38]. Such collaboration, like other therapeutic processes, may be affected by distortions in the patient’s views of the clinician. Patients with paranoid tendencies may think the physician is trying to trick them, or to take control of their lives. Some patients who are prone to expressing their emotions through physical sensations or complaints, such as those with borderline or histrionic tendencies, might be hypersensitive to any possible side effects (real or imagined). They may argue with the prescriber about their competence. Some patients may become upset if the clinician decides that medication is not warranted, feeling slighted because they think their problems are not being taken seriously.

Psychiatric hospital settings — Inpatient psychiatric care almost always involves a treatment team of multiple clinicians and aides assigned to an individual patient. This circumstance can be stabilizing in that it offers more intensive care than outpatient therapy, but it can also be potentially fraught with conflict if problems are not anticipated and managed. As an example, inpatients with borderline personality disorder may cause “splitting” in their relationships with members of the inpatient treatment team. This type of patient’s mental world is often organized into black/white, good/bad polarities. Through interactions with various staff members, this internal world can be replayed externally, dividing staff member against staff member. The patient will present one self-representation to one or several team members and a very different representation to another [39]. One group of staff members may be viewed as the “good” one by the patient and the other as the “bad” one, although these designations can flip precipitously in the patient’s mind. The split can be enacted among team members as they begin to compete and to work at cross purposes. Communication and close collaboration among members of the inpatient or day-program treatment team are vital during every phase of this treatment. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis", section on 'Interpersonal difficulties' and  "Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care".)

The inpatient or day-program team also needs to productively collaborate with clinicians who provide the patient’s outpatient treatment. Hospitalization may represent a significant rupture in the outpatient therapeutic relationship; however, the rupture does not necessarily indicate that the outpatient treatment was ineffective and must be terminated. Work may be needed to reestablish the continuity of the treatment relationship and to coordinate inpatient care with the patient’s outpatient clinicians. A study of 3406 patients with Cluster B personality disorders examined the relationship between the working alliance of the inpatient treatment team and effects on depressive symptoms. More challenging borderline traits were significantly associated with lower working alliance scores. Improved team alliance across treatment, however, predicted lower depression scores at discharge, with patients feeling heard, connected, and sharing goals with the team as important factors [21].

Remotely delivered psychotherapy — As more mental health care is delivered remotely worldwide, attention will need to be paid to other factors involving different therapies, patient populations, and modes of teletherapy that might differentially impact the therapeutic alliance and treatment outcomes.

●A meta-analysis of 295 independent studies published between 1978 and 2017 included more than 30,000 patients who were engaged in in-person or internet-based psychotherapy [40]. A moderately strong relationship was found between the therapeutic alliance and treatment outcome of in person psychotherapy. Similar results were seen for internet-based psychotherapy. The results were consistent across assessors (ie, patient, therapist, observer), alliance and outcome measures, treatment approaches, patient characteristics, and countries. Several other meta-analyses reported similar findings [41-43].

●A meta-analysis of 31 studies measuring the relationship of the therapeutic alliance and outcome of teletherapy found a small, but significant association which was weaker than previously published studies of in-person treatments and other online interventions [44].

●A meta-analysis of 18 studies comparing therapeutic alliance ratings by both patients and therapists in videoconferencing psychotherapy and psychotherapy in person found that there were no differences in the therapeutic alliance between the two modes of psychotherapy delivery [45].

SUMMARY

●**Therapeutic relationship** – The relationship between a clinician and a patient in psychotherapy plays a central role in alleviating symptoms or fostering character change. The therapeutic alliance is one of the most robust predictors of outcome in psychotherapy. Clinician skill and tact are necessary to build a productive relationship. (See 'Introduction' above.)

●**Establishing a therapeutic relationship** – Establishing a therapeutic relationship within any treatment paradigm requires empathy and acknowledgment of a patient’s view of the treatment and the treatment relationship. (See 'Therapeutic relationship' above and 'Relevance across treatment paradigms' above.)

●**Problems in the therapeutic relationship** – Clinicians should be prepared to make adjustments in their approach to patients to avoid or to address various strains or ruptures in the alliance that may occur. (See 'Problems in the therapeutic relationship' above.)

Unaddressed problems in the therapeutic relationship may lead to premature treatment termination by a patient. “Strains” are problems in the relationship that can undermine treatment effectiveness; “ruptures” are severe disruptions that threaten treatment continuity itself. Skillfully addressing ruptures may strengthen the relationship between a therapist and patient; the occurrence of rupture-repair episodes during treatment has been associated with better treatment outcomes. (See 'Problems in the therapeutic relationship' above.)

Several common issues that may strain the therapeutic relationship, but also provide opportunities for a therapist and patient to observe and learn about the patient’s interpersonal relationships, include confidentiality, fee setting, personal disclosure, and gifts. (See 'Common treatment issues' above.)

●**Relevance across treatment paradigms** – No matter what treatment paradigm a therapist uses, attention to the therapeutic relationship is critical. The therapist must monitor their thoughts and feelings closely, because interactions with difficult patients may often be provocative, inducing reactions that must be carefully managed. Although referred to as “countertransference” in the psychoanalytic/psychodynamic tradition, monitoring and understanding one’s own thoughts and feelings about a patient is applicable across all treatments. (See 'Relevance across treatment paradigms' above.)

# REFERENCES

* Orlinsky DA, Grawe K, Parks BK. Process and outcome in psychotherapy: Noch einmal. In: Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 4th ed, Bergin AE, Garfield SL (Eds), Wiley, New York 1994. p.270.
* Gutheil TG, Havens LL. The therapeutic alliance: Contemporary meanings and confusions. Int Rev Psychoanal 1979; 6:467.
* Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 1979; 16:252.
* Allen ML, Cook BL, Carson N, et al. Patient-Provider Therapeutic Alliance Contributes to Patient Activation in Community Mental Health Clinics. Adm Policy Ment Health 2015.
* Gunderson JG. Psychodynamic psychotherapy for borderline personality disorder. In: Psychotherapy for Personality Disorders, Gunderson JG, Gabbard GO (Eds), American Psychiatric Press, Washington, DC 2000. p.33.
* Jenson K, Kelley JM. The therapeutic relationship in psychological and physical treatments, and their placebo controls. Psychol Conscious 2016; 3:132.
* Klingaman EA, Medoff DR, Park SG, et al. Consumer satisfaction with psychiatric services: The role of shared decision making and the therapeutic relationship. Psychiatr Rehabil J 2015; 38:242.
* Babl A, Berger T, Gómez Penedo JM, et al. Disaggregating between- and within-patient effects of ruptures and resolutions on the therapeutic alliance and symptom severity. Psychotherapy (Chic) 2022; 59:567.
* Goldsmith LP, Lewis SW, Dunn G, Bentall RP. Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis. Psychol Med 2015; 45:2365.
* Samstag LW, Batchelder S, Muran JC, et al. Predicting treatment failure from in-session interpersonal variables. J Psychother Pract Res 1998; 5:126.
* Safran JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Repairing alliance ruptures. Psychotherapy (Chic) 2011; 48:80.
* Strauss JL, Hayes AM, Johnson SL, et al. Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disorders. J Consult Clin Psychol 2006; 74:337.
* Eubanks CF, Burckell LA, Goldfried MR. Clinical Consensus Strategies to Repair Ruptures in the Therapeutic Alliance. J Psychother Integr 2018; 28:60.
* Safran JD, Muran JC. Negotiating the Therapeutic Alliance, Guilford, New York, 2000.
* Hill CE, Thompson BJ, Cogar MC, et al. Beneath the surface of long-term therapy: therapist and client report of their own and each other’s covert processes. J Couns Psychol 1993; 40:278.
* The Working Alliance: Theory, Research, and Practice, Horvath AO, Greenberg LS (Eds), Wiley, New York 1994.
* Pinto-Coelho KG, Hill C, Kivlighan DM. Therapist self-disclosure in psychodynamic psychotherapy: A mixed methods investigation. Couns Psychol Q 2016; 29:29.
* Panagiotidou K, Zervas I. [Therapist self-disclosure in cognitive-behavioral therapy]. Psychiatriki 2014; 25:270.
* Gutheil TG, Gabbard GO. The concept of boundaries in clinical practice: theoretical and risk-management dimensions. Am J Psychiatry 1993; 150:188.
* Gutheil TG. Boundary issues. In: Essentials of Personality Disorders, Oldham JO, Skodol AE, Bender DS (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2009. p.309.
* Noor N, Rufino KA, Patriquin MA, et al. Impact of personality dysfunction on interdisciplinary treatment team working alliance in an inpatient psychiatric population. Personal Disord 2023; 14:216.
* Gabbard GO. An overview of countertransference: theory and technique. In: Countertransference Issues in Psychiatric Treatment, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Press, Washington, DC 1999. p.1.
* Machado Dde B, Teche SP, Lapolli C, et al. Countertransference and therapeutic alliance in the early stage of adult psychodynamic psychotherapy. Trends Psychiatry Psychother 2015; 37:133.
* Spinhoven P, Giesen-Bloo J, van Dyck R, et al. The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. J Consult Clin Psychol 2007; 75:104.
* Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 4th ed, American Psychiatric Press, Washington, DC 2005.
* Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Hogarth Press, London 1965.
* Kohut H. How Does Analysis Cure?, University of Chicago Press, Chicago, IL 1984.
* Hersoug AG, Høglend P, Gabbard GO, Lorentzen S. The combined predictive effect of patient characteristics and alliance on long-term dynamic and interpersonal functioning after dynamic psychotherapy. Clin Psychol Psychother 2013; 20:297.
* Tyrer P, Davidson K. Cognitive therapy for personality disorders. In: Psychotherapy for Personality Disorders, Gunderson JG, Gabbard GO (Eds), American Psychiatric Press, Washington, DC 2000. p.131.
* Rubel JA, Zilcha-Mano S, Feils-Klaus V, Lutz W. Session-to-session effects of alliance ruptures in outpatient CBT: Within- and between-patient associations. J Consult Clin Psychol 2018; 86:354.
* Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder, Guilford, New York 1993.
* Arnow BA, Steidtmann D, Blasey C, et al. The relationship between the therapeutic alliance and treatment outcome in two distinct psychotherapies for chronic depression. J Consult Clin Psychol 2013; 81:627.
* Stiles-Shields C, Touyz S, Hay P, et al. Therapeutic alliance in two treatments for adults with severe and enduring anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2013; 46:783.
* Cummings CM, Caporino NE, Settipani CA, et al. The therapeutic relationship in cognitive-behavioral therapy and pharmacotherapy for anxious youth. J Consult Clin Psychol 2013; 81:859.
* Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S, et al. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996; 64:532.
* Leuchter AF, Hunter AM, Tartter M, Cook IA. Role of pill-taking, expectation and therapeutic alliance in the placebo response in clinical trials for major depression. Br J Psychiatry 2014; 205:443.
* Zilcha-Mano S, Roose SP, Barber JP, Rutherford BR. Therapeutic alliance in antidepressant treatment: cause or effect of symptomatic levels? Psychother Psychosom 2015; 84:177.
* Gutheil TG. The psychology of psychopharmacology. Bull Menninger Clin 1982; 46:321.
* Gabbard GO. Splitting in hospital treatment. Am J Psychiatry 1989; 146:444.
* Flückiger C, Del Re AC, Wampold BE, Horvath AO. The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy (Chic) 2018; 55:316.
* Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2000; 68:438.
* Horvath AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy (Chic) 2011; 48:9.
* Del Re AC, Flückiger C, Horvath AO, Wampold BE. Examining therapist effects in the alliance-outcome relationship: A multilevel meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2021; 89:371.
* Aafjes-van Doorn K, Spina DS, Horne SJ, Békés V. The association between quality of therapeutic alliance and treatment outcomes in teletherapy: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2024; 110:102430.
* Seuling PD, Fendel JC, Spille L, et al. Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy compared to psychotherapy in person: A systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare 2024; 30:1521.Topic 14764 Version 13.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройство аутистического спектра (Памятка) (часть 2)]]

  - [[Диссоциативное расстройство идентичности — эпидемиология, патогенез, клин]]